Infirmier(e) coordonnateur de parcours CDI AJACCIO

L’association Via Salute porteuse du DAC Corsica a pour objet la coordination du parcours de santé complexe des personnes, quel que soit l’âge, la pathologie articulée autour du médecin traitant et nécessitant le recours des acteurs des champs sanitaires, médico-sociaux et sociaux.

Le DAC Corsica met en œuvre les missions, définies aux articles L. 6327-1 L. 6327-2 du Code de la santé publique :

•         L’information et l’orientation des professionnels et acteurs de la santé vers les ressources et expertises sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ;

•         L’appui à l’organisation des parcours de santé complexes, avec une gradation des modalités et de la durée adaptée aux besoins du patient ;

•         Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours d’accès aux soins et de coordination.

Le DAC Corsica est organisé régionalement et se déploie sur 2 antennes et 8 secteurs :

• L’antenne Cismonte (secteur Bastia-Cap-Nebbiu / Plaine orientale / Centre Corse / Balagne)

• L’antenne Pumonte (Sevi-Sorru / Grand Ajaccio / Sartenais-Valinco-Taravo/ Extrême-Sud)

Missions principales

1-      Accueillir, informer, accompagner et orienter les professionnels médicaux, sanitaires et sociaux, ainsi que les usagers et leurs aidants

• 1.1- Prise des appels/écoute active de la plateforme téléphonique régionale

  •  Réaliser le traitement des nouvelles sollicitations en contribuant à la permanence téléphonique de 1er niveau

  • Créer la demande dans le guichet d’orientation

  • Identifier / qualifier la demande en articulation avec l’IRP de régulation

  • Recueillir les informations nécessaires pour qualifier les nouvelles sollicitations émanant des professionnels et analyser les demandes en vue d’un accompagnement intensif par le DAC

    1.2 Analyse, orientation et traitement des nouvelles demandes  

  • Assurer la mission de régulation des demandes par une analyse de la demande, une orientation vers les services et communiquer des informations adaptées, selon les critères déterminés et selon le degré de complexité avec les moyens de communication adéquats et les outils mis à disposition

  • Participer au staff quotidien lors des journées de régulation et d’analyse des nouvelles demandes

  • Répondre, réguler les demandes selon le délai de réponse attendu de 48 heures en identifiant le degré d’urgence de la réponse et en étant réactif

  • Assurer la traçabilité des actions dans e-salute et canaux de diffusions internes

  2-      Appui à l’organisation et à la coordination d’un parcours complexe

• 2.1- Réaliser une évaluation multidimensionnelle à domicile et élaborer un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS)

  •    Informer la personne de son accompagnement par l’équipe du DAC et du cadre d’échange et de partage d’information entre acteurs et de son droit d’opposition

  •    Effectuer une évaluation multidimensionnelle faisant apparaître les éléments qualitatifs de la situation, (conditions de vie au domicile, environnement de vie, liens sociaux, types de ressources) en lien avec les professionnels et rédiger une synthèse.

  •    Identifier les différents éléments du projet de vie de la personne, ses attentes et souhaits prioritaires

  •   Présenter et discuter avec la personne le projet de plan d’action personnalisé avec les partenaires mobilisables, dont ses proches aidants et son médecin traitant

  •   Elaborer et formaliser le PPCS dans l’outil numérique de coordination, avec les professionnels, le patient ou son représentant en priorisant les actions à réaliser et acteurs à mobiliser pour répondre de façon graduée, à partir des éléments de complexité identifiés et des souhaits de la personne

  •   Transmettre au médecin traitant le projet de PPCS, ainsi qu’aux différents acteurs susceptibles d’être sollicités et intégrer leurs contributions en retour, afin d’aboutir à un consensus et un plan d’action validé.

• 2.2- Assurer le suivi du patient et la mise en œuvre du PPCS

•    Assurer la coordination des actions sociales, sanitaires et médico-sociale, être le point de référence des professionnels pour la prise en charge de l’usager

•    Favoriser et animer la concertation pluriprofessionnelle autour de la situation (organisation et animation des réunions de synthèses/de concertation)

•    Effectuer les démarches nécessaires (administratives, juridiques, financières, sociales …)

•    Mobiliser les ressources, rechercher des intervenants pour l’usager selon ses besoins

•    Réaliser des visites de suivi du patient en veillant à leur pertinence

•    Accompagner physiquement le patient isolé à ses rendez-vous Gérer les alertes et évènements Coordonner les sorties d’hospitalisation ou parcours d’admission en hébergement temporaire d’urgence

•    Assurer le suivi de la situation et réviser le plan d’action personnalisé autant que de besoin (adéquation dans la durée), en recherchant une stabilité/amélioration de la situation et en proposant des ajustements

•    Formaliser la fin de l’appui à la coordination ou de l’accompagnement, en élaborant une synthèse et en proposant des préconisations

3-      Activité interne à l’équipe

•    Assurer la tenue et la gestion du dossier de coordination e-salute

•    Renseigner les indicateurs de suivi de l’activité et indicateurs qualité

•    Participer aux réunions pluriprofessionnelles d’équipe, temps de supervision et analyses de pratique

•    Contribuer à la démarche qualité de l’équipe et du DAC

•    Faire remonter en équipe les problématiques de parcours (carences, doublons, dysfonctionnements) ainsi que les innovations et améliorations de parcours, identifiées en territoire au travers des situations

•    Être force de proposition dans la démarche de développement du DAC

•    Se former à des compléments métiers selon les besoins identifiés par la direction

•    Utiliser des outils communs avec et auprès des acteurs de santé en territoire

4-      Appui ponctuel à la coordination clinique des sorties d’hospitalisation complexes et du dispositif d’hébergement temporaire d’urgence en EHPAD

Si besoin et en cas de tensions RH, contribuer à la continuité de service des missions de coordination des parcours spécifiques « HTU » et « sorties d’hospitalisation ».

DE infirmier 
Disponibilité immédiate